Ejemplo de aplicación de técnicas de ensueño dirigido.

Terapia psicodinámica con técnicas de Ensueño Dirigido. Ejemplo de un paciente con personalidad infantil y ataques de pánico con hipocondría.

   
RESUMEN
Psicoterapia por ensueño dirigido
La Terapia por Ensueño Dirigido (en adelante "ED") surgió en Europa en la década de los años 30 tras los desarrollos fundacionales teóricos y prácticos de Robert Desoille (Lynn y Garske, 1988; Launay, 1982; Berta, 1968). La técnica básica del ED (Desoille, 1973, 1965, 1945 entre otros trabajos) consiste en generar en el paciente un estado mental intermedio entre la vigilia y el sueño, profundamente relajado en el diván y centrado sobre su mundo interior. Se suscita una fantasía visualizada o ensueño vigil primero a través de unos temas estándar propuestos por el terapeuta de carga simbólica universal (viajar al fondo del mar, buscar una llave o una espada, encontrar un tesoro, entrar en una cueva, etc.) y posteriormente a través de cualquier material significativo sugerido por el paciente o el terapeuta (Nadal, 1964): un recuerdo, un fragmento de sueño nocturno, una carta recibida, un hecho real recién acontecido, un objeto aparecido en un ED anterior, etc. En el ensueño se estimula que el paciente se mueva dentro de su fantasía onírica (Burner, 1979), estando atento a los acontecimientos, personajes y objetos con los se va encontrando sin proponérselo, e interaccionando activamente con ellos pero sin querer controlarlos o criticarlos. Posteriormente a la sesión del ED, se suceden una serie de sesiones de análisis que pueden ser en el diván o en el cara-a-cara (Desoille, 1961): asociación libre sobre el ensueño, comprensión y elaboración de su significado, y aplicación a la vida cotidiana de lo que apareció en el viaje interior del ED.

Diferentes autores usan técnicas complementarias: a veces se le pide al paciente que haga un informe de lo visto en cada ED y las emociones surgidas (Desoille, 1966), que dibuje alguna imagen que le haya impactado, que escriba un cuento corto o fantástico sobre el tema, etc (Lebois, 1955). Por cada sesión de ED se intercalan tres o cuatro sesiones de análisis, o un número mayor sesiones de elaboración si el paciente presenta una patología grave tal como los trastornos borderline. Por ello se dice que “lo más frecuente en el ED es que los ED sean poco frecuentes” (Berg, 1962). Para que una terapia por ED sea realmente transformadora del psiquismo se considera fundamental el aspecto vivencial: se espera que el paciente vaya más allá de visualizar fría y distantemente imágenes sin sentir ninguna resonancia afectiva ni ninguna implicación personal; tanto o más importante que el insight cognitivo de lo que significa el ED, resultan el insight emocional y el esfuerzo por la aplicación práctica a la vida cotidiana externa (Launay, Levine y Maurey, 1982).

El ED se puede constituir en un proceso terapéutico de uso sistemático: la forma de terapia conocida por sus siglas francesas de R.E.D. (Réve-Eveillé-Dirigé). Pero también puede meramente usarse como una técnica eventual y aislada dentro de una psicoterapia psicodinámica (Duarte, 1968; Desoille, 1950, 1954) e incluso simplemente como un ejercicio de desarrollo personal y auto-conocimiento no necesariamente terapéutico (Cavalier, 1993).

Los ED’s pueden han sido utilizados como diagnóstico de tipo proyectivo, como exploración general de la afectividad consciente e inconsciente con diferentes niveles de regresión tópica (Desoille, 1938), como habituación al paciente de contactar con sus propios estados emocionales y sus conflictos íntimos (Fabre y Levine, 1971), como técnica terapéutica de enfrentarse a sus angustias y miedos (De Vriese, 1971; Bevand, 1961), como intento de superar represiones y encarar y trasformar sublimándolos otros mecanismos de defensa rígidos y excesivamente habituales (Levine, 1982), como método para integrar elementos disociados de la personalidad (Levine, 1972), y como forma de desarrollar nuevas actitudes vitales primero en la imaginación y luego en la vida real (Meichenbaum, 1978).

La terapia por ED inicialmente desarrollada por Desoille es tributaria de los trabajos de Janet (estados mentales variados coexistentes de variable intensidad), de Freud (contenidos inconscientes reprimidos y su análisis), Caslant (técnica de movimientos en un espacio imaginario interno), y de Pavlov (contracondicionamiento de respuestas emocionales). Posteriormente el ED se ha visto muy influenciada por la Psicología Analítica (Nadal, 1963; Lebois, 1955) de Jung (símbolos, arquetipos e inconsciente colectivo, imaginación activa como forma de acceder a ellos, técnica de la ampliación, etc) y otros aportes psicoanalíticos estándar (Rodríguez del Álamo, 1992; Duarte, 1968) tales como las técnicas interpretativas y de experiencia emocional correctiva, manejo de la transferencia, teorías klenianas de los objetos internos primitivos, así como las propuestas analíticas de niveles funcionales del psiquismo según modelos organizacionales de la mente de creciente complejidad (Gedo y Goldberg, 1980).

Desarrollos teóricos y prácticos del ED
Los primeros estudios de ED se centraron en las temáticas de las visualizaciones y sus transformaciones simbólicas en relación a los cambios sintomáticos y caracteriales. Posteriormente se prestó mas atención a la evolución del proceso terapéutico en sí mismo y sobre todo a las complejas relaciones dinámicas (Maurey, 1982b) que se establecen entre el paciente (transferencia), el terapeuta (contratransferencia) y el ED (tercer polo) (Fayol, 1966).

Hay que partir del hecho que el paciente genera ensueños estimulado por la presencia del terapeuta. Es importante analizar el sistema motivacional transferencial inconsciente desde el que se posiciona el paciente al elaborar un ED, o sea por qué y para qué ensueña (Rodríguez del Álamo, 1992). ¿Porque considera instrumentalmente el ED como beneficioso para su cura y desarrollo mental o más bien para someterse al deseo del terapeuta que pide obtener ED’s de su paciente?. Un paciente que va produciendo interesantes ensueños a lo largo de las sesiones ¿implica una flexibilización y mejoría en su funcionamiento psíquico, o por el contrario que desea seducir sexualmente a su terapeuta con la sensorialidad de sus visualizaciones, o puede que también lo que pretenda sea obtener beneficios narcisistas al ser considerado como “el mejor paciente” que jamás haya tenido?.

Al generar ED de gran carga emocional ¿el paciente está elaborando intrapsíquicamente conflictos reprimidos inconscientes ahora accesibles a la consciencia, o bien está buscando fusionarse con el terapeuta logrando una gran intimidad simbiótica y cercanía afectiva con él, o bien está depositando masivamente angustias y aspectos no gratificantes o terroríficos en el terapeuta justamente para no tener que asumirlos y manejarlos e inducir así que sea el terapeuta quien se ocupe de ellos (identificación proyectiva)?.

El paciente que produce muchos ensueños ¿es un mecanismo intrapsíquico positivo de facilitación del contacto con su propio inconsciente, o quizás una resistencia contra la focalización de la atención del terapeuta en los problemas reales de la vida externa?. Y el paciente que no genera ensueños ¿es un alexitímico primario con escasa riqueza de vida mental e incapacidad para nombrar simbólicamente sus procesos íntimos, o quizás es que mantiene unos mecanismos muy intensos de represión de contenidos temidos o inaceptables para su consciencia, o que por rivalidad narcisista o por envidia agresiva desea hacer fracasar al terapeuta en su tarea de analizar ED’s porque no acepta que haya un “otro” que sepa más que el paciente y que esté en una posición de superior, o quizás es que sufre angustias fóbico-paranoides de ser invadido en su mente por el terapeuta si le da a conocer sus intimidades?.

Para los terapeutas de orientación psicoanalítica, tanto para los que incluyen técnicas afines al ED como para los que no lo hacen, es fundamental considerar lo que está ocurriendo en el aquí-y-ahora de la sesión entre paciente y terapeuta ya que es fiel muestra de los módulos motivacionales activos en el psiquismo del sujeto, si se quiere una modificación específica y nuclear de la patología psíquica del sujeto y no sólo trabajar en la periferia de la misma (Bleichmar, 1997).

Una correcta actualización del ED hoy día se puede encontrar en Launay (1982). Unas de las mejores descripciones técnicas de los usos combinados del diván y del cara a cara que se pueden dar en los ED puede leerse en Maurey (1982a). La tan controvertida cuestión de la así llamada directividad en la cura se puede hallar en Dufour (1970). Por su parte Levine (1982) aporta sus estudios sobre la importancia terapéutica del análisis de la forma, el contenido, la secuencia y la técnica en ED desde un punto de vista cercano al psicoanálisis. El vínculo con las teorías analíticas ha sido profundizado por Fusini (1970), así como por Dalbiez. Una sistemática de los temas de ascenso y descenso, así como sus variaciones se pueden leer extensamente en Fabre (1975) autora que aporta la nota original de una formación inicial lacaniana. Gilles (1971) se centra por su parte en considerar la corriente interpretativa y no interpretativa dentro de la Terapia ED.

Aplicaciones clínicas de adultos se pueden encontrar descritas en Desoille (1971) (neurosis obsesiva), Bevand (1961) (fobias), De Vriese (1971) (ansiedad), Renaud (1964) (neurosis traumáticas), Schnetzler (1967) (depresión psicótica), Rigo (1963) (neurosis caracterial), Azevedo (1953) (psicopatía), Thirion-Henault (1973) (psicosomática)... Fabre (1971, 1975) trabaja con niños utilizando ED de una forma muy creativa.

El ED en cuanto técnica de visualización puede mostrar puntos de similitud y también diferencias con terapias de otros modelos (Pérez y Ruiz, 2001): así las orientadas psicoanalítica o dinámicamente tales como la imaginación activa de Jung, la imaginería afectiva de Leuner, la terapia proyectiva de Wolberg y Vidal, la psicoterapia eidética de Ahsen, la técnica de imágenes de Guillerey o de Shorr, etc. Desde el campo de la terapia cognitiva (Caro, 2003) nos encontramos con un vasto repertorio de técnicas de visualización afines al ED: por ejemplo McKay y Davis (autoestima, estrés...) o Wathermann (entrenamiento mental de habilidades sociales y asertividad). Desde el paradigma conductual y neoconductual (Macía y Méndez, 1988; Mayor y Labrador, 1984) se vienen utilizando recursos de visualización controlada en el tratamiento de fobias a través de la ya clásica desensibilización sistemática de Wolpe, el condicionamiento y autorrefuerzo encubierto de Cautela, la aplicación a depresiones realizada por Cervantes, el uso de la exposición en la imaginación en el tratamiento inicial de la agorofobia, etc. Sin encuadrarse rígidamente en ninguna corriente encontramos símiles del ED en técnicas de relajación psicofísica por ejemplo el nivel superior del entrenamiento autógeno de Schultz (1969), en terapia psico-oncológica según el método descrito por Simonton, Matthews-Simonton y Creighton (1978), en técnicas gestálticas y en ese cajón de sastre llamado auto-ayuda, por ejemplo véase Cavallier (1993).

Presentación del caso Andrés
Andrés es un varón en la quinta década de su vida. Es soltero, hijo único, sin estudios superiores, de un nivel intelectual medio, estatus socioeconómico acomodado y complexión física robusta. Su vestimenta, ademanes y lenguaje son poco sofisticados y más bien propios de un joven vienteañero confuso y con conflictos evolutivos, que de un adulto en plena madurez. Se dedica a atender variados negocios familiares de su madre. Vive sólo en una casa de propiedad materna.

Andrés comenzó la cura por ED en Otoño de su primer año de terapia y la finalizó en Primavera del tercer año, consumiendo en total setenta y siete sesiones a razón de una semanal. El primer ED tuvo lugar la sexta sesión, que junto con otros trece más (entre temas propuestos, libres y sacados de los sueños nocturnos) constituyen en el presente caso el material específico de este tipo de terapia. Se puede hacer notar que de casi ochenta sesiones únicamente catorce contiene un ED, lo cual es usual ("lo más frecuente en la Terapia ED es que los ED sean poco frecuentes": Berg, 1962).

Andrés fue remitido desde la consulta de Neurología a la de Psiquiatría de un Centro Médico privado en el que el paciente se estaba haciendo uno de sus interminables chequeos físicos. Ante los resultados negativos de la última analítica y pruebas diversas, el paciente pidió que se le hiciera una RMN para que le examinaran el cerebro ya que estaba convencido que tenía que sufrir algún daño orgánico, aunque sin causa clínica que lo justificase según sus médicos.

La primera consulta se desarrolló en medio de una prolija descripción de sus quejas y males y su deambular de psiquiatra en psicólogo (8 en total desde los 15 años), sus pruebas médicas de especialista en especialista, y todo ello sin que nadie le hubiese curado "lo suyo". Con terminología correcta describió una sintomatología física y psicológica correspondiente a Ataques de Pánico con sensaciones de disgregación y desrealización, principio de Agorofobia, intensa Hipocondría con miedo o incluso convencimiento de muerte inminente y Somatizaciones diversas (por ejemplo, hablaba reiteradamente de sus síntomas cardíacos con temor a sufrir infartos). En ese momento llevaba en el bolsillo una pequeña psicofarmacopea que se auto-administraba: alprazolam, paroxetina, lorazepam, bromazepam, sulpirida, nitroglicerina y salicilato.

Reseña biográfica
El padre de Andrés tuvo a su único hijo alrededor de los cincuenta años. Es recordado como una persona intelectual, fría emocionalmente y distante, muy inteligente pero poco práctico y fracasado en la vida, viviendo a costa primero de la herencia de su familia y luego de su mujer. Recuerda el paciente que su padre le proponía “ordalías” de hombría, y que tales escenas fantaseadas (ya que se ve a sí mismo desde fuera) terminan regularmente con gritos, lloros y pataletas por parte de Andrés a los que su madre respondía acudiendo presurosa a rescatar al hijo de la situación difícil apretándolo contra su regazo y retando al padre por ser tan cruel con el hijito.

La madre de Andrés es casi veinte años más joven que su marido. Es una emprendedora mujer creadora de pequeñas y medianas empresas, con múltiples negocios, inmuebles y dinero. Dirigía la casa matriarcalmente usando y abusando según Andrés de continuos chantajes emocionales. Por ejemplo recuerda vivamente el paciente las peleas conyugales de sus padres en las que terminaba la madre yéndose a llorar a la habitación de Andrés, abrazándole y relatándole su constante sufrimiento y la incomprensión del padre, a la vez que le decía: "tú estáte con mamá, hijo mío, que te quiere tanto como a su vida, yo me moriré si tú me faltas". Recuerda a su madre como una persona voraz: nunca tiene bastante de nada, continuamente observando y valorando lo que otros tienen y ella no, y siempre protegiéndose de futuras eventualidades y maldades

Considera Andrés que su infancia fue razonablemente feliz hasta la muerte de su padre, que acaeció a sus catorce años de edad, momento que valora como el inicio de manifestación de problemas psicológicos. Murió el padre de infarto cardiaco, de madrugada, en el dormitorio conyugal. Recuerda (o fantasea) Andrés los silbidos y jadeos de su padre al no poder respirar bien, muriéndose. Aquella noche la define como la peor de su vida, aterrorizado en su habitación a oscuras con el ruido de la ambulancia y demás fragor. A partir de ese episodio comenzó a padecer sus síntomas progresivamente intensificados hasta los ataques de pánico, momento en que le llevaron al primer psiquiatra con quince años de edad.

El más gratificante –que no efectivo- tipo de terapia al que se sometió relata que fue el de una clínica privada americana (tenía unos 35 años), en donde "el estar enchufado a los sueros" que allí le ponían le daba mucha sensación de seguridad. Tras acudir otra vez a un psicoanalista y obtener una cierta mejoría relata Andrés que tuvo su primera y única relación de pareja, si bien breve. Conoció a una mujer algo mayor que él, profesora y ex-monja, que aún sin serle atractiva físicamente, le impactó por su humanidad y comprensión por el sufrimiento (sobre todo el suyo) y que escuchara "su historia" sin cansarse. El paciente presentó prontamente su pareja a su madre con una actitud de exhibición de masculinidad e independencia. La relación afectiva, sin contactos sexuales, la terminó bruscamente el paciente cuando percibió que su pareja intimaba en exceso con su madre, temiendo que "ella se la robara" y que su madre se entrometiera en exceso y controlara también éste nuevo ámbito privado de su vida.

En este período de su vida desarrolló, mas que agresividad, un enorme rencor hacia su madre. La insatisfacción personal aumentó también mucho consigo mismo: si bien de cara al exterior había mejorado algo su estatus laboral como gestor de los negocios maternos, cuando se quedaba sólo se deprimía y angustiaba en extremo. Los fines de semana, las vacaciones y las Navidades eran terribles para él, inventándose tareas en el trabajo para acudir a la empresa y no estar en casa sólo. Según relataba sólo existía realmente cuando acudía al trabajo y el resto del tiempo sencillamente desaparecía en una niebla. Su vida era "de medio mentirijillas", como un teatro, vacía y aburrida. No lograba hacerse un lugar en el mundo, cercado por el entramado creado por su madre y el pasado. Durante estos años sus obsesiones sexuales aumentaron consumiendo mucho material pornográfico que compraba por catálogo. Ideas sobre operarse de fimosis o no, de contratar a prostitutas o no, de ser homosexual o no, las daba una y otra vez vueltas sin llegar a decisión alguna.

Recalca que de estudiante (ha comenzado 4 carreras universitarias, presencialmente o a distancia, pero sin pasar ninguna del segundo curso) tomó anfetaminas y debió ser ingresado en dos intoxicaciones, una de ellas asegura realmente grave. Desde entonces cree que ha podido ser dañado su cerebro por el exceso de tóxico ingerido, lo cual explicaría sus ataques de pánico, la torpeza y lentitud mental que nota desde hace años, así como pérdida de memoria. "No somos más que química", repetía.

Impresiones diagnósticas iniciales
En resumen, las áreas problemáticas de su vida que no incluían sintomatología tipo orgánico se podían resumir en tres. Por una parte, se llevaba mal con su familia, especialmente con su madre de la que depende para ganarse la vida pero a la que odia profundamente y a la que considera la última culpable de todo lo que le pasa. En segundo lugar se siente vacío, abúlico y atrapado en una vida que no es la suya, penando porque las oportunidades de vivir que se le han escapado sin enterarse (no tiene casa propia, el coche es de la empresa, en el trabajo es sólo "el hijo de la dueña", no tiene hobbies, etc.). Como tercer área de insatisfacción íntima se halla el que es todavía virgen y sin pareja, con muchos fantasmas sexuales (por ejemplo miedo a operarse de fimosis, a ir con prostitutas como iniciación sexual pero temiendo le contagien SIDA, preocupaciones homofóbicas, etc). Afirma que su abuela tiene razón al asegurarle que todo lo suyo son "mal de amores" y que si encontrarse la mujer adecuada todo se le arreglaría en su vida.

Es notable que asigne siempre externamente la responsabilidad de sus males a lo material (la química cerebral), lo interpersonal traumático en el pasado (su madre) y lo afectivo en el presente (carencia de vínculo heterosexual), sin intentar sintetizar, jerarquizar o discriminar causa-efecto alguna.

Pareció lo más adecuado no indicar bruscamente psicoterapia tras las entrevista iniciales, sino apoyarse inicialmente en la petición del neurólogo de un informe psiquiátrico y aprovechar las sesiones de evaluación para consolidar el vínculo con este paciente que permitiera la introducción y sobre todo el mantenimiento de una terapia a medio plazo mediante ED, planteada al paciente más como trabajo de profundización interior que como alivio sintomático mágico e inmediato (evitar por ambas partes el "furor curandis" en este caso se consideró básico). En el informe final se consignaron los siguientes códigos diagnósticos según la DSM IV (American Psychiatric Association, 1995): Eje I: Trastorno por angustia con Ataques de pánico, Trastorno hipocondríaco y Trastorno distímico. Eje II: Trastorno de la personalidad no especificado (psicoinfantilismo) con rasgos secundarios dependientes y límites. Eje III: No. Eje IV: Conflicto materno. Eje V: EEAG 70.

La personalidad de Andrés puede alinearse con los pacientes descritos por Ruesch (1948) como “Personalidades Infantiles”, e igualmente mostraba signos de una estructura borderline (Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires, 1990) participando de los rasgos dinámicos y caracteriales tanto de los tipos descritos según el modelo psicoanalítico del déficit como según el modelo del conflicto (Ingelmo, Ramos y Méndez, 1998; Adroer y Coderch, 1991; Killingmo, 1989).

Fase inicial del proceso terapéutico
Las primeras sesiones, que se superpusieron al psicodiagnóstico, resultaron muy evacuativas pasa el paciente: información a borbotones pero mal organizada, altamente emocional y redundante volviendo una y otra vez sobre el mismo tema luego justificado secundariamente como un afán de que le quedase claro al terapeuta lo que quería trasmitir, en un estilo que no es el del obsesivo sino del que no se puede desprender definitivamente de una emoción traumática y que la intenta abordar repetitivamente sin lograr agotarla por no poder conectar "con lo que está ahí". Las temáticas que en estas sesiones produjo Andrés fueron dos: 1- el mal que su madre había producido en su vida devastadoramente, tema acompañado por odio, insultos viscerales a la madre, etc.; y 2- los temores hipocondríacos de daño y muerte asociados a prolijas descripciones de sus ataques de pánico, tema acompañado por evidente angustia y generando una visión de sí mismo como desvalido y con un cuerpo a la vez débil (cuando es "su cuerpo" experencial) y también feroz atacante (cuando es una máquina orgánica descompensada que le va a producir tarde o temprano la muerte por ataque al corazón).

La reacción que esperaba en el terapeuta parecía ser la de alguien protector que sintiese empatía inmediata con sus sufrimientos desproporcionados para lo buen chico que era, tuviese la explicación apropiada de por qué le pasaba todo ello, y encontrara la fórmula ideal para su curación. "Yo voy a hacer todo lo que usted diga con tal que me cure" parecía ser su lema. Al terapeuta le pareció adecuado en éste período inicial ni señalar, ni interpretar, ni pedir asociaciones o realizar reconstrucciones infantiles tempranas. Aparte de la recogida de información para el Psicodiagnóstico, el único tipo de intervención que realizaba el terapeuta sistemáticamente consistía en que tras cada "evacuación emocional" se oyera el paciente a sí mismo y repensara sus palabras evaluando si lo que acababa de decir era realmente exacto con la realidad, técnica propuesta para éste tipo de pacientes por Kernberg y cols (1989, 1984).

En la sexta sesión se introdujo el primer ED, siendo éste y los siguientes ensueños propuestos según los temas iniciales estándar y dirigidos por el terapeuta (técnica clásica de Desoille, 1973). Andrés aceptó bien el paso del cara-a-cara al diván y mejor aún el proceso de relajación previa. Estos primeros ensueños fueron poco descriptivos, con escaso movimiento y con temáticas generales de impotencia frente a los personajes que aparecían en los ED y los problemas asociados. Su petición reiterada de interpretaciones estilo "libro de claves de símbolos" y manifestaciones acerca de su torpeza mental y otros elementos transferenciales señalaban un patrón motivacional de búsqueda de dependencia, de necesidad de obtener en el terapeuta una figura protectora activa que le allanara el camino, con una casi voluntaria inhibición de las propias habilidades cognitivas con tal de que su terapeuta resaltase por contraste como eficaz (idealización instrumental del otro significativo). Así pues se comenzó por este camino transferencial la investigación del apego con sometimiento, que dio lugar rápidamente al surgimiento de la temática de la invasividad continua en su vida por los deseos de una madre captativa y voraz. En éste momento del proceso le resultaba inicialmente muy difícil el abandonarse y "sumergirse" en su pasado, ya que pasaba a reclamar atención a detalles cotidianos actuales, relatados prolijamente y como si cada uno de ellos tuviese una importancia ansiógena y vital, lo que se le indicó como intentos de no enfrentarse a sus conflictos internos. Las resistencias al señalamiento adquirían entonces típicamente formas somáticas: no podía pensar en sus recuerdos porque hacía calor en el consultorio y se sofocaba, no se concentraba porque tenía palpitaciones o por la medicación que le provocaba yatrogenia, etc. El hecho que cobrase conciencia del uso sistemático de las máscaras somáticas resultó fácil, menos lo fue que dejara de hacerlo. Hizo directamente responsable al terapeuta de "todo lo que le pudiera ocurrir" por interpretar tales resistencias y proponer que el proceso asociativo y elaborativo siguiese adelante a pesar de la aparición de síntomas psicosomáticos.

El peligro que parecía existir para el proceso de la terapia en ese momento era el que (patrón usual en el paciente que ya se había repetido con otros profesionales anteriores) un pequeño fallo o desliz del terapeuta sirviese como excusa desencadenante de una desilusión intensa suya con el analista perfecto que tenía la obligación de apoyarle y sostenerle, denigrando por ello al terapeuta y abandonando la terapia tempranamente como había hecho otras muchas veces en el pasado. Al comunicarle tales impresiones al paciente su primera reacción fue sentirse ofendido, pero más tarde surgieron comentarios acerca de sensaciones de que "el terapeuta se callaba lo más interesante acerca del paciente, que no le decía todo porque le consideraba inepto"; asimismo de forma realista reconocía que los pensamientos del analista sólo le pertenecían a él, y que bien podía ser que si algo se callaba era por no estar seguro de sus hipótesis de trabajo y no por minusvalorar al paciente. El terapeuta captó con ello la posibilidad que el patrón “idealización preliminar à desvalorización subsiguiente”, como esquema privilegiada de organizar relaciones interpersonales, pudiera ser puesto en cuestionamiento y elaborado.

De forma paralela a tal proceso, se empezó a trabajar en las sesiones sobre las causas profundas de su baja autoestima e imagen de impotencia que parecía previa a todo intento de enfrentarse al mundo externo, lo que le llevaba al fracaso anunciado (profecía auto-provocada). Las experiencias fundantes parecían ser las relacionadas con una madre sobreprotectora hacia el paciente (sin dejar posibilidad para tener óptimas experiencias de exploración, éxito y dificultades solubles) y con un discurso materno con constantes referencias a lo incapaz que era de niño para enfrentarse a un mundo descrito como terrorífico e incontrolable (códigos inducidos identificatorios negativos de sí mismo y fóbicos del mundo, además de escasa especularización parental incondicional).

Fase media del proceso terapéutico
Los temas de sesiones posteriores y ED abundaron en temores sexuales y en su inseguridad de identidad sexual, surgiendo sueños eróticos que según el paciente no había tenido en años. Paralelamente Andrés quería dejar claro que su franqueza sobre fantasías sexuales no implicaba que él era homosexual y se estaba exhibiendo frente al terapeuta para seducirle, en referencia a su inquietud homofóbica. El terapeuta sintió que más que trasferencia homosexual, lo que el paciente estaba provocando era colocarle en la posición de asistente permisivo y epatado del despliegue de su vida sexual fantasmática. O sea, un compañero contrafóbico casi, de algo que el paciente vivía en parte persecutorio y peligroso y en parte prohibido, a la vez que de esta forma parecía asegurarse que el terapeuta tomaba nota -y así de forma vicaria también él mismo- que era un ser sexuado y en ese sentido "adulto" y deseante. Necesitaba alguien ante quien podía mostrar su deseo, aunque fuese perverso, y no se lo devaluase.

Importante era para el paciente en ésta etapa que el terapeuta no se mantuviese en silencio mirándole, para no tener que asociarle así al padre que asistía silencioso, viejo, impotente y a distancia al naufragio de su sexualidad y maduración en general. Del terapeuta esperaba que supliera al iniciador en la vida masculina del que había carecido en la infancia y adolescencia por la interferencia materna en los procesos de identificación con el padre, al aislar al hijo de su padre. Por lo tanto en este período la cura estuvo dominada por temáticas transferenciales paternos: el terapeuta como lo que quisiera el paciente que hubiera hecho en su momento su padre. En términos clásicos se podía conceptualizar como que retomaba así las vicisitudes de un Edipo inconcluso en el que por falta de vigor de la figura paterna había sido el paciente canibalizado por la madre, teniendo dificultades en la consolidación de una identidad propia de varón independiente del cordón umbilical materno y además sexuado. A ello sin duda también contribuyó el hecho de ser hijo único, que fuese la madre quien trabajase exitosamente y no el padre, y que la religiosidad fundamentalista materna se basase en una adoración extática de la Virgen católica con clara ausencia de Dios (padre consorte) o de Jesús (hijo) de la "liturgia" practicada por la madre. De hecho se pudo contemplar en un ED cómo lo divino y lo diabólico mostraban una faz exclusivamente femenina. El Yo-Ideal tenía en el caso de Andrés un genero, y era el venéreo.

Como ejemplo de fantasía sexual relataba que imaginaba genitalmente bisexuales a todo gordo o gorda que se encontraba en la calle, escenificando en su casa la escena colocándose un almohadón bajo la camisa y sacando el pene por el pantalón para masturbarse a continuación, mirándose complacido. En general las imágenes internas configuraban lo femenino como fértil, completo, eficaz, un estado deseable frente a lo masculino que se mantenía en el campo de lo delgado, lo frío, lo carente, la consunción del cuerpo por la enfermedad y la debilidad, lo exhausto. La gordura a la vez como embarazo gozoso y a la vez salud física que trae felicidad y tranquilidad y opuesto al carácter nervioso e inestable que lo asociaba al hombre, no al cliché histérico femenino.

Se recordaron (más bien construcciones históricas) estos patrones sexuales interiorizados inducidos por las conductas y palabras de ambos parentales. Un dato quedó resaltado: la madre era la que tenía las palabras en la familia para poner nombres a las motivaciones, acciones y sentimientos que él experimentaba. El padre por el contrario nunca lo hacía y reconoció Andrés que los silencios paternos le hacían daño y le dejaban angustiado a merced de la madre: su padre era así pues también un "defraudador" como lo era él mismo. Quedó así establecida la desconfianza frente a otras figuras remedo-parentales que con sus silencios le desesperanzaban y dejaban en el abandono interno: un analista anterior que se durmió en una sesión; un psicólogo que no le devolvía la información recogida por sus tests; el psiquiatra que no le quería dejar hablar de sus problemas psicológicos sino sólo de bioquímica cerebral, etc. Por ello necesitaba de las palabras del terapeuta que nombrando las experiencias del paciente las hacía existir: necesitaba de la mente del terapeuta como yo-auxiliar para poder pensar.

Otros ensueños y asociaciones posteriores enfrentaron la figura femenina vivida primitivamente como sexualmente exigente con el varón, en la que el coito se confunde con un parasitismo vampírico en el que a la vez la mujer absorbe el semen y la respiración del hombre, matándole en el mismo acto. La solución vivencial que encontraba Andrés ante tal imagen persecutoria de la compañera, resultó ser la asexualidad en lo vincular (el tener novia era pues mortalmente impensable), la relación genital vista como peligrosa (puede trasmitir el SIDA y matar, por ejemplo) y un sometimiento a lo materno colocándola en una posición omnipotentemente superior. Sin embargo tal idealización de los aspectos protectores y peligrosos de la madre provocaban que le fuese muy difícil al paciente desvincularse de ella, un ser tan poderoso y protector necesario para un hijo con un frágil narcisismo, aunque exigiendo por ello el precio de renunciar a la propia identidad y madurez. Surgió la fantasía o se reconstruyó el recuerdo que la noche en que murió su padre había pensado que tal óbito se había debido a que la madre había obligado a su padre a repetir numerosas veces el coito (insaciabilidad y voracidad materna notablemente asociadas a una variante de la Escena Primaria), debiéndose a ello los jadeos y ruidos silbantes que oía en la habitación conyugal. Sencillamente agotados sus fluidos vitales, el padre murió de "cansancio cardiaco". La madre era pues culpable del asesinato paterno y con ello de la sustracción del paciente a ser él mismo padre alguna vez. La fantasmática signaba un rencor antiguo y constante hacia la madre, que condicionaba un odio feroz y una agresividad desproporcionada hacia ella.

Al mismo tiempo sentía miedo hacia su madre. Surgió en las imágenes de sus ED que había registrado aunque no asumido la percepción de una corriente libidinal de su madre hacia él (como posible sustituto para ella del padre envejecido y poco sensual), con el consiguiente peligro (incluso de muerte) inconscientemente vivenciado. Una asociación entre el ejercicio del sexo y la posibilidad de muerte quedó así consolidada con lo cual la defensa que se puso en juego fue la inhibición total del deseo heterosexual como medio de evitar la culpa (por traición al perturbador deseo de la madre) y eventualmente evitar la destrucción física por devoramiento, agotamiento o paro cardiaco.

Fase elaborativa del proceso terapéutico
Posteriormente y acompañados de ensueños de descenso y fundados sobre sueños nocturnos muy regresivos, se produjo un movimiento de insight y reapropiación del propio pasado. Por ejemplo según sus propias palabras, hacía muchos años que no se paraba a recordar cómo era físicamente su padre, sus aficiones y lo que hacía, etc. Este tipo de recuerdos-pantalla se trabajaron una y otra vez, elaborándolos con el fin de que el paciente los asumiera y en lo posible los revivir, repensándolos y conectándolos con experiencias actuales. La estrategia del terapeuta consistió en que ningún recuerdo (real o supuesto) fuese contemplado a distancia, pasivamente en el tiempo y sin sufrir manipulación y elaboración cognitiva o emocional. Además de integrar lo escindido (sentimientos favorables hacia el padre) y de promocionar algo no constituido en el inconsciente (identificaciones viriles narcisistas con el padre) (cfr. Ingelmo, 1999; Bleichmar, 1997), se trataba que el paciente consolidase la noción de que disponía la posibilidad efectiva de autocontrol de su propia mente e historia personal, encontrando causalidades donde sólo había casualidades; en otros términos se promocionó como uno de los objetivos inmediatos el que pudiese pensar sus pensamientos y no sólo padecer lo sentido (Bollas, 1992).

Paralelamente se fue dando un proceso de reatribución causal de los hechos actuales y de asumpción de la propia responsabilidad en sus carencias; por ejemplo en no tener casa propia, coche, hobbies, amistades, etc. Comenzaba a verse el paciente desde un punto más realista arquitecto de su propio destino y desventuras y no sólo condicionado pasivamente desde el pasado abrumador. En un par de sesiones enteras no se trabajó mas que una pregunta: ¿quién tuvo o tiene la culpa de que?. En este momento empezó notoriamente a ceder el odio y rencor hacia la madre, sustituido por una visión diferente aunque devaluatoria: ella, triste beata y pobre mujer, era digna de la lástima de su hijo, ya que ella misma mostraba patologías y carencias emocionales en su vida que la habían hecho infeliz. Tardaron unos meses en surgir sentimientos de tristeza por su madre (lo cual fue interpretado como apertura de la posición esquizo-paranoide hacia un duelo reparatorio parcial), y a la vez sensación de libreración de su influencia.

Por ejemplo pudo experimentar emociones de cariño hacia una madre que había sido la única persona que le había hecho sentirse deseado por sí mismo. El problema radicó en un apego asfixiante y una sobreestimulación emocional materna que el padre no pudo o supo romper a tiempo, por lo que no llegó a ofrecer una "otra imagen" de identidad diferente a la inducida por la madre. El padre era incapaz, por su propia frustración vital e inseguridad viril, de conectar con la parte de Andrés necesitada de una identificación alternativa y que le hiciese evolucionar. Las ordalías que recuerda el paciente a las que le sometía su padre, por su propia torpeza y brusquedad, sin ofrecer contexto ni contención emocional (el padre que le hacía vivir a su hijo el riesgo que él mismo no pudo enfrentar ni superar en su propia vida) le asustaban más que nada a Andrés, y el rescate materno inmediato le fijaban a una dinámica de dependencia y reforzaba el sometimiento continuado a algo externo, con lo cual se veía imposibilitada la percepción y valoración de sí mismo como alguien eficaz en controlar lo peligroso y novedoso de su entorno. Se favorecía, con tal representación yoica, el desarrollo de múltiples procesos angustiosos al percibir en el entorno numerosas amenazas potenciales, base de lo que clínicamente se diagnosticó en un primer momento como ansiedad generalizada y que posteriormente evolucionó hasta accesos de angustia con ataques de pánico.

Igualmente cobró consciencia que los ataques de pánico resultaban en parte contingentes a las fuertes peleas con la madre (en las que se sentía aislado de su protección e incluso, peor aún, era retado directamente por ella, y su hombría e independencia resultaba directamente cuestionadas) y aumentaron en el período en que se fue a vivir sólo (aunque en una casa de propiedad materna, con lo cual mantenía de alguna forma el vínculo con ella). De igual forma se puso de manifiesto que el acceso angustioso pudo ser parado en seco en diversas ocasiones en la que la palabra reaseguradora de un tercero aparecía en escena, con lo cual la naturaleza exclusivamente orgánica de sus ataques ansiosos quedó cuestionada y se pudieron pensar secuencias causa-efecto de tipo vivencial.

Fase final del proceso terapéutico
La última fase de la cura se centró en la elaboración de las ansiedades hipocondríacas. Tal trabajo terapéutico comenzó con un impresionante ensueño en el que el paciente se vivenciaba agorofóbicamente encapsulado dentro del cuerpo agonizante de su padre, vibrando rítmicamente con la respiración agónica de éste. Se signaba así la fuerte identificación parcial con el padre a nivel de cuerpo sufriente: el único rasgo identificatorio que pudo establecer con la imago masculina, asociados a algunos recuerdos acerca de que el sufrimiento silencioso y profundo era una característica definitoria para Andrés de su padre. En otro ED de la misma serie aparecía el paciente compartiendo con el padre además la propia muerte: ser varón era así vivido como una condena ineludible de ser débil y predestinado a morir, en especial de un ataque al corazón como lo hizo el padre. De esta forma toda excitación física que comportara una alteración de las constantes vitales fisiológicas (las reacciones de estrés y como máximo exponente la excitación sexual) conllevaba el peligro de un paro respiratorio y cardiaco. Por ello el hecho de estar viviendo algo con interés y pasión realimentaba una angustia tanatofóbica (por otra parte libidinalmente sobrederminada por el deseo voraz de la madre ya aludido) la cual intentaba el paciente obsesivamente controlar con medidas reaseguradoras necesitadas de continua renovación: constantes análisis médicos, ingesta de numerosos fármacos, autovigilancia corporal diaria, etc., ya que se mostraban ineficaces para modificar el miedo de base y la fantasía que lo generaba: tener ya un cuerpo moribundo y débil como única identificación (pre-) sexuada que pudo establecer con el padre.

Las experiencias repetidas de contacto con su propia psique a un nivel de lo imaginario preverbal propiciado por los ED, y posteriores asociaciones de referentes plenamente simbólicos (palabras y emociones conscientes), así como su integración en la red de vivencias ("lo que le había pasado y lo que le estaba pasando en la vida real externa") contribuyeron a consolidar autocontrol de lo que provenía de sí mismo, de sus propias emociones y fantasías, alejando la convicción de ser su propio enemigo a quien es necesario vigilar porque se puede desbordar inopinadamente. Los ataques de pánico disminuyeron de intensidad hasta dejar de necesitar medicación específica. Se detectó en el décimo ED el surgimiento del placer por el fantaseo espontáneo con abandono confiado al mismo y sin necesidad de reaseguramiento externo del contacto con la realidad externa vigil (un rol que cumplía el terapeuta en los ED hasta ese momento). Se consideró como un buen indicio de estabilización interna (disminución de la persecución y aumento de la integración). Finalmente en las últimas sesiones se trabajaron las ganancias secundarias que le reportaba el hecho llevar una vida adolescente, evitando encarar las responsabilidades adultas (trabajo independiente, matrimonio, inseguridad financiera y competición laboral) eludiendo el riesgo consiguiente de "equivocarse en soledad sin colchón materno de seguridad".

En las Navidades del último año de terapia empezó a salir con una mujer de 25 años, formalizando relaciones de noviazgo estándar unos meses después. En esa misma primavera se planteó el finalizar la cura con el siguiente balance sintomático:

1- Crisis de angustia o ataques de pánico: ausentes.
2- Fondo ansioso, casi "caracterial": presente.
3- Depresión: ausente.
4- Hipocondria: ausente.
5- Agorofobia: ausente.
6- Fármacos: no toma aunque persiste una sobrevaloración de los productos naturistas y cuidado de la alimentación aparentemente justificada por su sobrepeso.
7- Relación con la madre: distante pero sin agresividad ni peleas. La tiende a ver con lástima y como una pobre beatona.
8- Laboral: pasó a llevar una franquicia aún relacionada con el negocio familiar pero directamente gestionada por él.
9- Vínculo afectivo: comienzo de noviazgo estable.
10- Sexualidad: disminución de obsesiones sexuales y ausencia de dudas homosexuales. Con relaciones sexuales parciales con su novia.